宋泽 安徽中医药大学 周章武 周正新 安徽中医药大学第一附属医院

　　全国名中医丁锷生前系安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。在长期实践中，丁锷提倡辨病与辨证相结合的临床用药经验，充分发挥中医药优势，对中医痹证提出了许多卓有建树的理论。丁锷临证诊治痹证善用多种药对，以提高药物的协同作用，增强疗效。笔者有幸侍诊丁老左右，悉听指导，感悟颇多，现就其在痹证诊治过程中个性的用药规律略述一二，与众共勉。
　　肉桂配牛黄，凉热互用，化滞通窍
　　丁锷在治疗顽痹时强调瘀浊，当以祛瘀化浊为法，而在祛瘀化浊中，又注重温经通络。丁锷以温通立意时常用肉桂、牛黄药对。肉桂味辛而甘，气香且窜，行气血，运经脉，逐经络中风、寒、湿邪，内入脏腑筋骨，外达经络腠理，莫不周遍，《本经》称之为“诸药之先聘通使”，故为治顽痹之要药；牛黄味苦、性凉，其气芳香，入心、肝经，能清心、祛痰、开窍。丁锷指出，肉桂温化，牛黄凉开，二者相伍，一温一凉互佐互制，扬长避短，共奏化滞通窍之功，故常用于瘀浊阻滞、经络气血不畅之痹痛、眩晕之症。丁锷认为，牛黄通络开窍，每与活血祛瘀药同用，可导诸药直达病所，畅瘀血兼清郁热。
　　穿山甲配土鳖虫，攻坚破积，化筋骨之瘀浊
　　《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”痹证日久则湿变为痰，气血瘀滞。痰瘀相合，阻于经络骨髓而致顽疾，此时常规活血化瘀药物并不能达到祛瘀通络之功效，必须借助血肉有情之品，攻剔痼结痰瘀，直达病所，始克有济。《临证指南医案》曰：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”穿山甲，味淡、性平，气腥而窜，其走窜之性无所不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝、血聚为病皆能开之，为治风湿痹痛良药；土鳖虫，咸寒入血，性善走窜，能破血逐瘀而消积通经，《本经》谓其“主血积癥瘕，破坚，下血闭”。丁锷指出穿山甲、土鳖虫均为血肉有情之品，二者相伍可剔刮深达筋骨之瘀浊，治疗风湿顽痹，非此力专峻药不能通。
　　鹿角胶、龟板胶配仙茅、淫羊藿，补任督之精血
　　顽痹临床表现以病情迁延，病程漫长，关节肿痛、畸形为主。究其病变主要在骨，而骨为肾所主，故丁锷在治疗顽痹时亦重视先天，将“补肾壮阳以治本”的原则贯穿于治疗始终，阳气充盛既可驱邪外出，又可强壮筋骨，使病情更趋康复。鹿角胶味咸、性温，温肾壮阳、益精补血；龟板胶甘咸而寒，益气补血。二者一补肾阳，一补阴血，一阴一阳，阴阳双补，取“孤阴不生、独阳不长”之义；仙茅、淫羊藿补肾壮阳、祛风除湿，入肝肾、强筋骨。“四仙”合用，可共调肾之阴阳两虚、同补任督精血不足，阳气充盛，骨健筋强，药证相符，故而疗效显著。
　　黄芪配枳壳，升降相宜，破气行瘀
　　丁锷治疗痹证时强调人之阳气资始在肾，滋生在脾，而顽痹久服风药有风去、血燥、气损之嫌，故而临床中常使用黄芪，从化源滋生处着力，又不拘泥一味滋补，常兼用行气活血之品。黄芪甘温，善入脾胃，补气亦可荣筋骨，气足则血旺，血旺则气行有力，常用于痹证气虚血滞、筋脉失养之症；枳壳辛行苦降，破气行滞以助活血，《本草纲目》言枳壳“大抵其功皆能利气……气通则痛刺止”。丁锷指出，枳壳破气行瘀，配黄芪有补气、行气之双重作用。二药相伍，一升一降，一补一行，相得益彰。
　　雷公藤配鸡血藤，养血祛风通络，活血蠲痹止痛
　　丁锷治疗痹证，倡导辨病与辨证相结合，临诊时不能只停留于辨识证候，以偏概全，当研究疾病的本质、探索疾病的特殊性，方能拓宽临证思路，提高诊疗水平。例如治疗强直性脊柱炎等自身免疫性疾病，丁锷在辨病基础上，加入雷公藤、鸡血藤等药物疗效明显。雷公藤苦辛而寒，活血通络、祛风除湿，苦寒清热力强，消肿止痛效著，尤宜于关节晨僵、肿胀难消、红肿热痛、活动受限，甚至关节畸形，为治风湿顽痹之要药。鸡血藤苦甘而温，行血养血、舒经活络。《本草纲目拾遗》云：“其藤最活血，暖腰膝，已风瘫。”强直性脊柱炎病机为肝肾亏虚，筋骨柔弱，风寒湿邪侵袭，虚邪相搏为患。其治疗上肝肾亏虚，当长期调摄，缓缓图之，而风湿入络、关节损害则不容延缓，故仿“治风先治血”之意，治以养血祛风，雷公藤、鸡血藤二药合用，养血祛风通络力强，活血蠲痹止痛效著，是治疗强直性脊柱炎的有效组合。
　　丁锷在长期治疗痹证的临床实践中，认为痹证的病因不离瘀、虚二字，强调“瘀虚为本，寒热为标”，认为瘀血郁而化热，阳虚则内寒已生。丁锷将药物运用的经验融入药对之中，擅以肉桂配牛黄，穿山甲配土鳖虫，黄芪配枳壳，鹿角胶、龟板胶配仙茅、淫羊藿，雷公藤配鸡血藤。丁锷遣方用药取各家之专长，显合群之妙用，十分符合临床实践。丁锷运用药对治疗痹证，蕴含了其独特的治疗经验和学术思想。

来源：中国中医药报2022年11月